09Déc

AGREE II est un outil agréable et accessible pour évaluer la qualité des directives de pratique clinique des personnes trans et des minorités de genre


Par Sara Dahlen, Dean Connolly, Isra Arif, Muhammad Hyder Junejo, Susan Bewley et Catherine Meads

Les médecins qui essaient d’aider leurs patients sont bombardés d’informations trop nombreuses et souvent contradictoires. Des lignes directrices de pratique clinique (GPC) bien élaborées peuvent aider les praticiens occupés à ancrer leurs soins de première ligne dans le monde réel sur les meilleures connaissances disponibles, bien étudiées, tirées d’une recherche de haute qualité. Néanmoins, les GPC varient et les médecins doivent discerner le bon du mauvais, l’utile du promotionnel. Un CPG émanant de l’Organisation mondiale de la santé, de l’Institut national britannique pour la santé et l’excellence des soins, de l’Académie nationale de médecine des États-Unis ou de l’Agence allemande pour la qualité en médecine aura probablement des méthodes différentes et meilleures, et donc une autorité authentique, par rapport à une déclaration de consensus produite par , disons, la Société internationale de cosmétogynécologie, une organisation « dédiée à servir les besoins des spécialistes » et « à enrichir la vie du membre à la fois personnellement et professionnellement ». Les GPC peuvent être soumis à diverses formes de parti pris, d’intérêts acquis, d’incertitudes, d’affirmations fondées sur l’éminence d’experts plutôt que sur des preuves scientifiques, et ils peuvent manquer de rigueur méthodologique. Ainsi, les GPC sont dignes d’une évaluation de la qualité et d’un examen scientifique en eux-mêmes.

Ce que font les GPC, c’est lier les études de recherche primaires qui constituent le fondement de la médecine factuelle à la pratique clinique en faisant des recommandations. Ils ont une méthodologie unique. Ainsi, toute évaluation d’un CPG n’est pas équivalente à l’évaluation initiale rigoureuse des données scientifiques qui sous-tendent les recommandations au sein dudit CPG ; d’autres frameworks tels que GRADE existent pour cela. L’évaluation du GPC n’examine pas elle-même de manière indépendante la force et les risques de biais des preuves dans le domaine dans lequel se situe un GPC, mais elle demande si ces développeurs de lignes directrices ont correctement démontré que elles ou ils l’a fait ?

Un outil d’évaluation CPG validé est l’instrument révisé d’évaluation des lignes directrices pour la recherche et l’évaluation (AGREE II). Il a été conçu en pensant au clinicien ordinaire intéressé. AGREE II permet une évaluation structurée de la qualité d’un CPG grâce à l’examen de 23 éléments clés répartis en 6 domaines, ainsi qu’une évaluation globale. AGREE II évalue la qualité en donnant des notes plus élevées aux développeurs de lignes directrices qui, par exemple : ont effectué des examens systématiques, lié explicitement leurs recommandations à des preuves, déclaré leurs intérêts et leur financement, inclus les points de vue des parties prenantes et pris en compte les implications en termes de ressources. Les lignes directrices ne sont pas des « tramoires » qui indiquent précisément aux médecins comment pratiquer. Ils sont applicables la plupart du temps, mais pas tous, et doivent être appliqués judicieusement. Ils sont bien développés dans de nombreux pays comme moyen d’améliorer la qualité des soins et de meilleurs résultats, d’éviter le surdiagnostic et le surtraitement, de promouvoir la gestion financière et pharmaceutique, ainsi que de contenir les coûts. Il existe de nombreux producteurs nationaux et internationaux de lignes directrices, dont les méthodes s’améliorent continuellement. Au Royaume-Uni, nous avons même un programme selon lequel des sociétés spécialisées peuvent faire « accréditer » leurs méthodes par NICE – toutes fonctionnant de manière transparente pour le bien du patient.

Les auteurs du blog se sont réunis en équipe à la suite de ce qui avait commencé comme un projet de formation à la recherche BSc pour étudiants en médecine du King’s College de Londres. En travaillant avec un examinateur systématique de premier plan, l’un des membres du groupe de travail sur la santé LGBT du gouvernement britannique, nous voulions trouver et évaluer la qualité des GPC internationaux qui couvraient tous les aspects des soins de santé des personnes trans et des minorités de genre et avons utilisé AGREE II pour ce faire. Les interventions médicales liées à la transition de genre sont un domaine de la pratique clinique déjà reconnu comme manquant de preuves de haute qualité pour informer les GPC. Nous nous sommes intéressés à tous les aspects des soins, tout au long de la vie et avons évalué la qualité de ces GPC dans leur ensemble. C’est une bonne pratique normale pour une revue systématique de commencer largement en recherchant tout (car cela identifie les lacunes), et avec un protocole pré-spécifié (car cela minimise les biais). Nous avons trouvé une variété surprenante de GPC et de sources, mais peu de GPC couvrant des aspects plus généraux des soins de santé des personnes trans et des minorités de genre. Les GPC qui se concentraient sur les interventions liées à la transition avaient tendance à être élaborés par des sociétés d’intérêt spécial et ont obtenu un score inférieur à AGREE II. Ces GPC couvrant le VIH et d’autres infections virales véhiculées par le sang avaient tendance à être élaborés par l’Organisation mondiale de la santé et avaient des scores sensiblement plus élevés. Cela a conduit à notre appel à des GPC et à des recherches de meilleure qualité dans le domaine, afin de couvrir un plus large éventail de problèmes et de répondre aux besoins de soins de santé holistiques des personnes trans et des minorités de genre.

Les lecteurs doivent être très confiants dans nos résultats et leur interprétation, étant donné qu’ils ont été améliorés par sept évaluateurs rigoureux du BMJ, suivis de la présentation des travaux aux conférences de l’Association professionnelle mondiale de la santé transgenre et de la Société endocrinienne. Il y a eu des milliers de lectures et de téléchargements et aucune objection. Bien qu’un blogueur nous ait récemment accusé d’interpréter « la science consistant à traiter les jeunes trans avec des bloqueurs de puberté comme « expérimentale » et « non éthique », c’était incorrect. Notre article n’a pas abordé cette question, ni fait de telles affirmations. Le blog a depuis été modifié. Nous avons réalisé qu’il pouvait y avoir une certaine confusion ou méconnaissance du fonctionnement des GPC et de leur évaluation. Nous encourageons chaleureusement toute personne intéressée par les GPC et la médecine factuelle à se familiariser avec AGREE II. C’est un instrument utile et facile à utiliser pour toute personne utilisant actuellement des GPC dans sa pratique et/ou impliquée dans le développement de GPC. Le site Web propose même des outils de formation gratuits. Les futurs étudiants en médecine, les universitaires et les cliniciens de haut vol le trouveront tous utile dans le cadre de leur boîte à outils pour développer leurs compétences de pensée critique. Il pourrait constituer la base de présentations, d’audits, d’analyses et de publications même à un stade précoce de votre carrière médicale.

Notre article pourrait également constituer la base d’un club de lecture pédagogique. S’il a lieu à une heure raisonnable au Royaume-Uni, nous essaierons même d’être disponibles pour vous rejoindre partout dans le monde et répondre à vos questions. Le travail de fond pourrait être partagé entre quelques étudiants ou médecins se divisant, regardant vers le haut, circulant et présentant ; (i) l’outil et le site Web AGREE II, (ii) notre protocole, (iii) le document, (iv) les documents supplémentaires et, enfin (v) l’examen de la méthodologie du « premier processus fondé sur des preuves » pour une prochaine directive décennale qui est en consultation de WPATH jusqu’au 16e Décembre 2021. Vous pourriez vous demander si les problèmes méthodologiques identifiés ont été apaisés ou subsistent. Examiner la composition du panel du CPG, le protocole pré-spécifié accessible au public et les résultats de la revue systématique publiés. Comment le comité a-t-il rassemblé les preuves, évalué leur qualité (en particulier lorsqu’il n’y avait pas d’examen systématique) et élaboré des recommandations (appelées « déclarations ») liées aux preuves à l’appui ? Ont-ils obtenu un examen externe indépendant par des pairs, et quels sont les plans concernant la publication ouverte de cette série actuelle de commentaires des parties prenantes et de leurs réponses ? Comment AGREE II jugera-t-il cette prochaine version ?

Enfin, une mise en garde. Nous avons utilisé notre article ici comme un « exemple concret » éducatif d’AGREE II, mais les soins de santé des personnes trans et des minorités de genre ne sont en aucun cas uniques en ce qu’ils se terminent par un appel à des normes de qualité plus élevées pour les GPC. L’un de nous a écrit un commentaire sur une revue systématique publiée des GPC sur les accouchements sans complication, notant que des thèmes similaires et des articles récents ont sévèrement critiqué les directives de cardiologie consensuelles comme inappropriées ou « faites-le », nuisant ainsi aux patients.

Cela profiterait à la profession médicale, en particulier aux parties utilisant la science et les preuves, mais surtout cela profiterait aux patients, si nous acceptions tous d’utiliser AGREE II plus largement.

Auteurs:

Sara Dahlen, Département de santé mondiale et de médecine sociale, King’s College London, Londres, Royaume-Uni http://orcid.org/0000-0002-1798-1816

Dean Connolly, chercheur invité en santé de Barts et Institut de psychiatrie, de psychologie et de neurosciences King’s College de Londres, Londres, Royaume-Uni http://orcid.org/0000-0002-3139-4263

Isra Arif, Hôpitaux de Basingstoke et du North Hampshire, Royaume-Uni http://orcid.org/0000-0002-8623-2069 Muhammad Hyder Junejo, Homerton Anogenital Neoplasia Service, Homerton University Hospital, Londres, Royaume-Uni http://orcid.org/0000 -0003-2458-9991

Susan Bewley Département de la santé des femmes et des enfants, School of Life Course Sciences, King’s College London, Londres, Royaume-Uni http://orcid.org/0000-0001-8064-652X

Catherine Meads Faculté de santé, médecine, éducation et protection sociale, Université Anglia Ruskin – Campus de Cambridge, Cambridge, Royaume-Uni http://orcid.org/0000-0002-2368-0665

Correspondance au professeur Susan Bewley susan.bewley@kcl.ac.uk

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